Çocuk ve ergenlerde psikotrop ilaç kullanımı: Poliklinik tedavilerinin gözden geçirilmesi
Mirac Baris Usta, Yusuf Yasin Gumus, Armagan Aral, Gokce Nur Say, Koray Karabekiroglu
Makale No: 7   Makale Türü:  Kısa Araştırma
Amaç: Literatürde, çocuk ve ailelerin yüksek oranlarda psikofarmakolojik tedaviye uyumsuzluk gösterdiği bildirilmiştir. Bu çalışmada bir üniversite hastanesi psikiyatri bölümüne başvuran çocuklarda psikotrop kullanım sıklığının saptanması, tekrar reçetelenme oranları ile tedavi uyumunun araştırılması amaçlanmıştır.

Yöntem: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Çocuk Psikiyatri Polikliniği’nde muayene edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar retrospektif olarak Nucleus® poliklinik sistemi ile taranmıştır.

Bulgular: Üç yıllık zaman periyodunda 12607 kayıtlı hastaya ulaşılmıştır. Hastaların yaş ortalaması 12.1±5.0 ve erkek cinsiyet oranı %57.4’tü. En yüksek oranda reçetelenen ilaç grubu %32.7 ile antipsikotikler ve %32.5 ile stimulan ilaçlar olduğu tespit edilmiştir. Poliklinik kontrolleri sırasında 8.889 hasta (%70.4) en az bir kez reçetelendirilmiştir ve toplam 38432 adet psikotrop ilaç reçete edilmiştir. Psikotrop kullanan hastalar çalışma zaman periyodunda ortalama 4.32 kez reçetelendirilmiştir ve 2356 hasta (%26.2) bir kere reçetelendirilmiştir.

Tartışma: Çalışmanın zaman aralığında, psikotrop ilaç kullanan her dört hastadan biri sadece bir kez reçetelendirilmiştir. Psikotrop ilaçların bir çoğu uzun süreli tedavilerin parçasıdır ve çalışmamızdaki veriler ile hastaların yüksek oranda tedaviye devam etmediği gözlenmiştir. Çocuk, ergenler ve ailelerinde ilaç uyumunu etkileyen faktörlere ait çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Ergen, çocuk, poliklinik tedavileri, psikotrop ilaç
Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi: 2018;31:72-78
Tüm Metin:

GİRİŞ

Tüm dünyada çocuk psikiyatri uygulamalarında psikotrop ilaçların kullanımı geçmiş yıllara göre artış göstermektedir (1,2) ve psikiyatri polikliğinine başvuran çocuk ve ergenlere daha yüksek oranda psikotrop ilaç tedavisi başlanmaktadır (3). 2013 yılı verilerine göre 2007 yılına kıyasla Türkiye’de, antideprasan kullanımı %50, antipsikotik kullanımı %47.6 artmıştır ve bir önceki yıla göre antipsikotik reçetelendirme sayısında %5.8 oranında artış olmuştur (4). Ülkemizde çocuk ve ergenlerde 1992 ve 2005 yılında yapılan iki çalışmada psikotrop ilaç başlanma oranları sırasıyla %23.4 ve %24 olarak saptanmış iken (5,6), 2012 yılında yapılan çalışmada çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğinde muayene edilen olguların %57.4’üne psikotrop ilaç başlandığı raporlanmıştır (7).

İngiltere’de çocuk ve ergen psikiyatri uzmanları, stimulanların ve atipik antipsikotiklerin bu popülasyonda en sık kullanılan ilaçlar olduğunu bildirmektedir (8). ABD’de de antipsikotik reçete edilme oranlarının artmakta olduğu ve çocuk psikiyatri görüşmelerinin %18.3’ünde antipsikotiklerin reçete edildiği bildirilmektedir (9). Türkiye’de bir çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğinin 2012 yılı verilerine göre en fazla reçete edilen ilaç grupları olarak birinci sırada Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSGİ) yer almıştır (7). Çocuk ve ergenlerde antipsikotik kullanımıyla ilgili, uzun dönem güvenlik ve etkinlik konusunda az sayıda kanıt olmasına rağmen bir çok hastaya reçete edilmektedir ve ülkemizde reçete edilme oranları ile ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır (7). Tüm dünyada çocuk ve ergenlerde psikotrop ilaç kullanımı konusunda tartışmalar artmaktadır (10) ve ülkemizde; artan genç nüfusuna karşın (11), bu konuya ilişkin az sayıda araştırma bulunmaktadır.

Literatürde; çocuk ve ergen hastaları ve aileleri psikiyatrik tedavide tutmanın zor (12,13) ve yüksek oranlarda psikofarmakolojik tedaviye uyumsuzluk olduğu bildirilmektedir (13,14). Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 9549 çocuk ve ergende yapılan bir çalışmada, tedavi başlangıcından 10 ay sonra hastaların %43’ünün önerilen psikotrop ilaca devam ettiği bildirilmiştir (15). Tedavi başarısızlığının ilk sıradaki nedeni olarak ilaç uyumsuzluğu bildirilmektedir (16). Hasta ve ülke ekonomisi açısından ciddi maddi kayıplar oluşturması nedeniyle ilaç uyumsuzluğu ile ilgili verilerin araştırılması önem taşımaktadır (17).

İlaç uyumunun araştırılması için literatürde farklı yöntemler kullanılmıştır. Bunlardan bir tanesi ilaca sahip olma oranıdır; hastanın ilacını kullandığı gün sayısını ilacı ilk yazdırdığı ve son yazdırdığı gün arasındaki güne bölünmesiyle bulunur (15). Biz de çalışmamızda belirlenen süre içerisinde ilaçların tekrar reçetelendirme sayılarına bakarak, farklı ilaç gruplarında ilaç uyumu hakkında bilgi edinmeyi amaçladık.

Bu çalışmada bir üniversite hastanesi çocuk ve ergen psikiyatri bölümüne başvuran çocuk ve ergenlerde psikotrop ilaç seçiminin ile kullanım sıklığının saptanması, psikotrop ilaçların tekrar reçetelenme oranlarının araştırılması ile ilaç uyumsuzluğu oranlarının saptanması amaçlanmıştır.

YÖNTEM

Ondokuz Mayıs Üniversitesi (OMÜ) Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği’nde 01.01.2013 - 01.12.2015 tarihleri arasında muayene edilen hastalar retrospektif olarak çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların cinsiyet, yaş, reçete edilen ilaç ve reçetelenme sayısı verilerine Nucleus® poliklinik sistemi ile ulaşılmıştır. Çalışma, (B30.2.ODM.0.20.08/41) sayı numarası ile OMÜ Klinik Araştırmalar Etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Veriler SSPS v15.0 ile analiz edilmiştir. Psikotrop ilaçlar etken maddelerine göre gruplandırılarak analiz edilmiştir. Tanımlayıcı veriler yüzde, ortalama ve standart deviasyonla ifade edilmiş olup Tablo 1,2’de sunulmuştur.

BULGULAR

Çalışmaya 12.607 hasta verisine ulaşılmıştır. Hastaların yaş ortalaması 12.1 yıl ve %57.2’si erkek cinsiyette olduğu tespit edilmiştir. Sekiz bin seki yüz seksen dokuz hasta (%70.4) poliklinik görüşmeleri sırasında en az bir kez reçetelendirilmiştir. Psikofarmakolojik tedavi uygulanan 8889 hastaya toplam 38432 adet psikotrop ilaç reçete edilmiştir. Psikotrop ilaç kullanan hastalar bu zaman aralığında ortalama 4.32 kez reçetelendirilmiştir. İkibinüçyüzellialtı (%26.2) hasta bir kez reçetelendirilmiştir. Ortalama psikiyatrik görüşme sayısı 3.12 olarak saptanmıştır.

En fazla reçete edilen ilaçların osmotik salınımlı metilfenidat (OROS Metilfenidat) (%26.0) ve risperidon (%23.1) olduğu görülmüştür. SSGİ grubundan en çok sertralin (%7.4) ve fluoksetin (%6.9) reçetelenmiştir. En az reçetelenen ilaçların ise klozapin (%0.02) ve enjeksiyon formundaki antipsikotikler olduğu (%0.01) tespit edilmiştir. Çalışma zaman aralığı içerisinde ortalama 5.71 kere ile en fazla tekrar reçete edilen ilaçlar OROS metilfenidatlar olarak tespit edilmiştir. Valproik asit 4.22, atomoksetin 4.12, fluoksetin 3.16, risperidon 2.84, aripiprazol 2.75, sertralin 2.64, hızlı salınımlı metilfenidatın (IR Metilfenidat) 2.13 kere hastalara tekrar reçete edildiği tespit edilmiştir. Tablo 1, ilaç grupları, toplam reçete sayısına oranları ve tekrar reçetelendirme sayılarını göstermektedir.

0-6 yaş aralığında toplam 1312 hasta kayıt edilmiştir. Bu gruptan 410 (%30.1) farklı hastaya 1,020 ilaç reçete edilmiş olup, en yüksek oranlarda risperidon oral solüsyon (%63.2), fluoksetin oral solüsyon (%10.7), kısa etkili metilfenidat (%10.4) reçete edilmiştir. Bu grupta ise 203 (%49.5) hasta bir kez reçetelendirilmiştir. Tablo 2’de 0-6 yaş grubu verileri gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Çalışmanın 3 yıllık zaman aralığında 12607 hasta ve 38432 reçeteye ulaşılmıştır. Hastaların yaş ortalmasının 12.1±5.2, ortalama psikiyatrik görüşme sayısı 3.12 olduğu ve hastaların %70.4’üne psikotrop ilaç reçete edildiği tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda, farklı yıllarda hastalara, %23.4 ve %24.1 ve %57.4 oranında psikotrop ilaç reçete edildiği bildirilmiştir (5-7). Güncel olarak ABD’de psikotrop ilaç kullanımının 90’lı yıllara göre 4 kat kadar arttığı (18) ve 2005 yılında ABD’de ayaktan başvuran çocuk ve ergen hastalarda yapılan bir çalışmada, %74 oranında hastalara psikotrop ilaç reçete edildiği bildirilmiştir (19). Çocuk ve ergenlerde psikotrop ilaçların kullanımı yıllar içerisinde artış göstermektedir, bunun en önemli sebepleri, psikotrop ilaçlar üzerine klinik çalışmaların artması, çocuk ve ergenlerde kanıta dayalı tedavi rehberlerin artması ve hastaların hekime ulaşmasının kolaylaşması olarak gösterilebilir (20).

Çalışmamızda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ilaçları en çok reçete edilen ilaçlar olmuştur ve en çok tekrar reçete edilen ilaçlar 5.71 kez ile OROS metilfenidatlar olmuştur. DEHB, çocuk ve ergen psikiyatri kliniğinde en sık görülen bozukluklardan biridir (21) ve stimülanların bu hastalık üzerine olumlu etkileri büyük randomize kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir (22). DEHB tedavisi olarak OROS metilfenidat (%54.4) önerilen hastalar diğer ilaç gruplarına daha yüksek sayıda poliklinik kontrolüne getirilmiş olup, daha çok kez tekrar reçetelendirilmiştir ve bu bulgu ile metilfenidat grubu ilaç kullanan hastaların tedavi uyumunun daha yüksek olduğu düşünülebilir. OROS metilfenidat tedavisinin diğer psikotrop ilaçlara göreceli olarak daha kısa sürede semptomlara etki etmesi, daha yüksek oranlarda semptom kontrolü sağlaması tedavi uyumunu arttırmış olabilir (23). DEHB tedavisinde kullanılan diğer bir ajan olan atomoksetin %14 ile en çok reçetelenen üçüncü ilaç olmuştur. Atomoksetin DEHB tedavisinde stimülanlar kadar etkili olduğu gösterilmiştir (24) ve tedavi rehberlerinde ilk sırada önerilen psikotrop ilaçlardan biridir (25).

Okul öncesi hasta grubunda ilaç kullanımı ile ilgili literatürde az sayıda veri bulunmaktadır. ABD’de 2003 yılında yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, duygusal ve davranışsal problemi olan okul öncesi çocuklara %16 oranında psikotrop ilaç reçete edildiği tespit edilmiştir (28). Türkiye’de 2015 yılında 0-6 yaş 2790 çocukla yapılan bir çalışmada ise, %18.5 oranında risperidon reçetelendirildiği bildirilmiştir (29). Çalışmamızda okul öncesi grupta risperidon (%63.2) en yüksek oranda reçete edilen ilaç olmuştur. Risperidon çocuk ve ergen psikiyatri pratiğinde sıklıkla tercih edilen ve kullanımı giderek yaygınlaşan bir antipsikotikdir (30). ABD verilerine göre 2004-2008 yılları arasında risperidon kullanımının 3-6 yaşları arasında %11.3, 7-12 yaşları arasında ise %17.1 oranında arttığı belirtilmektedir (31); okul öncesi dönemde en sık tercih edilen antipsikotik olarak bildirilmiştir (32). Bu yaş grubunda risperidon, çalışma süresi içerisinde (35 ay) 1.24 kez tekrar reçetelenmiştir ve gelişimsel hastalıkların tedavi süreci göz önünde bulundurulduğunda, düşük bir sayı olarak görünmektedir. Bu grupta hekimlerin çevresel etmenlerle çalışması (davranışsal düzenlemeler ve ebeveynlere tutum önerileri vb) belirtilerin hızlı düzelmesi, uzun süreli kullanımdaki yan etkiler ile ilgili endişeler (33), tedavi uyumsuzluğu (13), risperidon gibi düşük dozda solüsyonların uzun süre kullanılmaması gibi nedenler ilaç kullanım süresinin kısalmasına ve tekrar reçetelenmemeye yol açmış olabilir (34).

Çalışmanın zaman aralığında, psikotrop ilaç kullanan her dört hastadan bir tanesi sadece bir kez reçetelendirilmiştir. Çocuk ve ergenlerde kullanınlan psikotrop ilaçların bir çoğu uzun süreli tedavilerin parçasıdır (18) ve bu bilgi ile çalışmamızda yer alan çocuk, ergen ve ailelerinin psikotrop ilaç kullanım önerisini yerine getirmediği ve tedavi uyum sorunu olduğu düşünülebilir. Tedavi uyumu tartışılmakta olan bir kavramdır. Bu kavram ile ilgili güncel olarak kullanılması kabul edilen terim terapötik işbirliği (therapeutic alliance) olup bu terim içerisinde tedavi uyumu; ‘Hastanın tedavi sürecine aktif olarak katılması ve tedaviyi uygulayan ile ilaç kullanma, diyet uygulama veya belirli bir yaşam tarzını uygulama gibi tedavilere karar verip, bu önerilerine uyma davranışı’ olarak tanımlanmıştır (35). Bu öncül veriler çocuk ve ergenlerde psikofarmakolojik tedavi uyumu ile ilgili sorunları işaret etmektedir. İlaç uyumsuzluğunun ilaç, hasta, sosyal ve çevresel kaynaklı bir çok sebebi olduğu düşünülmektedir (13). En çok bildirilen nedenler olarak tedavi maliyeti, doktor ile ilişki ve yan etkiler olarak bildirilmiştir (36).

Sadece çalışmanın yapıldığı üniversite hastanesinin kayıtlarının incelenmesi ve başka bir hastanede tedavisine devam eden hastaların değerlendirilememesi bu çalışmanın en önemli sınırlılığıdır. Bu nedenle hastaların tedavi uyumu ve tekrar reçetelendirme oranları olduğundan daha düşük olarak saptanmış olabilir. Ayrıca çalışmanın tek merkezli yapılmış olması bu verilerin genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Diğer bir kısıtlılık ise psikiyatrik görüşmede reçete edilen ilaç kutu sayısının hesaplamaya katılmamış olmasıdır. Reçetede birden fazla kutu yazılması psikotrop ilacın daha az tekrar reçetelendirilmesine neden olmuş ve çalışma verilerine ilaç uyumsuzluğu olarak yansımış olabilir.

Çalışmamızda yüksek oranda psikofarmakolojik tedaviye uyumsuzluk ve düşük tekrar reçetelendirme oranlarını saptadık. Gelecekte çocuk ve ergen psikiyatri klinik uygulamalarında tedavi uyumunu artırmak amacıyla; söz konusu uyumu etkileyen, hastaya, hekime ve bölgeye özgü faktörler ile ilgili çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması beyan etmemişlerdir.

Finansal destek: Yazarlar finansal destek beyan etmemişlerdir.

KAYNAKLAR

1.Kieling C, Baker-Henningham H, Belfer M, Conti G, Ertem I, Omigbodun O, Rohde LA, Srinath S, Ulkuer N, Rahman A. Child and adolescent mental health worldwide: evidence for action. Lancet 2011; 378:1515-1525. [CrossRef]

2.Zito JM, Safer DJ, dosReis S, Gardner JF, Boles M, Lynch F. Trends in the prescribing of psychotropic medications to preschoolers. JAMA 2000; 283:1025-1030. [CrossRef]

3.Olfson M, Marcus SC, Weissman MM, Jensen PS. National trends in the use of psychotropic medications by children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:514-521. [CrossRef]

4.Aydin N, Cetin M, Kurt E, Savas H, Acikel C, Kilic S, Basoglu C, Turkcapar H. A report by Turkish Association for Psychopharmacology on the psychotropic drug usage in Turkey and medical, ethical and economical consequences of current applications. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2013; 23:390-402. [CrossRef]

5.Baykara A, Miral S, Boztok A. Çocuk psikiyatrisinde ilaç kullanımı. İzmir Devlet Hastanesi Tıp Dergisi 1992; 3:449-454.

6.Aras Ş, Taş FV, Ünlü G. Bir çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğinde ilaç tedavisi uygulamalarının değişimi. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2005; 15:127-133.

7.Karaman D, Koray K, Durukan İ. Çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine başvuran hastalara tedavi uygulamalari. Anatolian Journal of Clinical Investigation 2012; 6:225-230.

8.Hsia Y, Maclennan K. Rise in psychotropic drug prescribing in children and adolescents during 1992–2001: a population-based study in the UK. Eur J Epidemiol 2009; 24:211-216. [CrossRef]

9.Cooper WO, Hickson GB, Fuchs C, Arbogast PG, Ray WA. New users of antipsychotic medications among children enrolled in TennCare. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:753-759. [CrossRef]

10.Abbas S, Ihle P, Adler JB, Engel S, Günster C, Linder R, Lehmkuhl G, Schubert I. Psychopharmacological prescriptions in children and adolescents in Germany. Dtsch Arztebl Int 2016; 113:396-403.

11.Koc I, Eryurt MA, Adali T, Seçkiner P. Türkiye’nin demografik dönüşümü: doğurganlık, aile planlaması, anne-çocuk sağlığı ve beş yaş altı ölümlerdeki değişimler: 1968–2008. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, 2010.

12.Akdemir D, Çetin FÇ. Çocuk ve ergen psikiyatrisi bölümüne başvuran ergenlerin klinik özellikleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2008; 15:5-14.

13.Julius RJ, Novitsky MA Jr, Dubin WR. Medication adherence: a review of the literature and implications for clinical practice. J Psychiatr Pract 2009; 15:34-44. [CrossRef]

14.Child and adolescent mental health resources: global concerns, implications for the future. Geneva: World Health Organization, 2005.

15.Sanchez RJ, Crismon ML, Barner JC, Bettinger T, Wilson JP. Assessment of adherence measures with different stimulants among children and adolescents. Pharmacotherapy 2005; 25:909-917. [CrossRef]

16.Horwitz RI, Horwitz SM. Adherence to treatment and health outcomes. Arch Intern Med 1993; 153:1863-1868. [CrossRef]

17.Akincigil A, Bowblis JR, Levin C, Walkup JT, Jan S, Crystal S. Adherence to antidepressant treatment among privately insured patients diagnosed with depression. Med Care 2007; 45:363-369. [CrossRef]

18.Olfson M, Blanco C, Liu L, Moreno C, Laje G. National trends in the outpatient treatment of children and adolescents with antipsychotic drugs. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:679-685. [CrossRef]

19.Staller JA, Wade MJ, Baker M. Current prescribing patterns in outpatient child and adolescent psychiatric practice in central New York. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005; 15:57-61. [CrossRef]

20.Correll CU, Kratochvil CJ, March JS. Developments in pediatric psychopharmacology: focus on stimulants, antidepressants, and antipsychotics. J Clin Psychiatry 2011; 72:655-670. [CrossRef]

21.Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007; 164:942-948. [CrossRef]

22.Jensen PS. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-1086. [CrossRef]

23.Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, Benson RS, Bukstein O, Kinlan J, McClellan J, Rue D, Shaw JA, Stock S. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41(Suppl.2):26-49. [CrossRef]

24.Kratochvil CJ, Heiligenstein JH, Dittmann R, Spencer TJ, Biederman J, Wernicke J, Newcorn JH, Casat C, Milton D, Michelson D. Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:776-784. [CrossRef]

25.National Institute for Health and Clinical Excellence. Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents: review of Technology Appraisal 13. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Technology Appraisal Guidance 98. 2006.

26.Ambrosini PJ, Bianchi MD, Rabinovich H, Elia J. Antidepressant treatments in children and adolescents. I. Affective disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32:1-6. [CrossRef]

27.Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:1575-1583. [CrossRef]

28.DeBar LL, Lynch F, Powell J, Gale J. Use of psychotropic agents in preschool children: associated symptoms, diagnoses, and health care services in a health maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:150-157. [CrossRef]

29.Mutlu C, Uneri OS, Tanidir C, Gunes H, Copur M, Kilicoglu AG, Adaletli H, Ipek H, Erdogan A. Risperidone use in preschool children with aggressive and destructive behavioral symptoms. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2015; 16:212-219. [CrossRef]

30.Crystal S, Olfson M, Huang C, Pincus H, Gerhard T. Broadened use of atypical antipsychotics: safety, effectiveness, and policy challenges. Health Aff (Millwood) 2009; 28:770-781. [CrossRef]

31.Governale L, Mehta H. Outpatient use of atypical antipsychotic agents in the pediatric population: years 2004–2008. US Food and Drug Administration, 2009.

32.Masi G, Cosenza A, Mucci M, Brovedani P. A 3-year naturalistic study of 53 preschool children with pervasive developmental disorders treated with risperidone. J Clin Psychiatry 2003; 64:1039-1047. [CrossRef]

33.Correll CU. Antipsychotic use in children and adolescents: minimizing adverse effects to maximize outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:9-20. [CrossRef]

34.Özbek A, Bozabalı ÖG. Okul öncesi çocuklarda psikotrop ilaç kullanımı. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2003; 13:57-64.

35.Haynes RB, Sackett DL, Taylor DW. Compliance in Health Care. Baltimore, M.D: John Hopkins Press; 1978.

36.LaRosa JH, LaRosa JC. Enhancing drug compliance in lipid-lowering treatment. Arch Fam Med 2000; 9:1169-1175. [CrossRef]

Düşünen Adam - Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yayıncı
Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş.